Nos neurones ont-ils un sexe ?

Toutes les questions

Pas de risque sanitaire avec les OGM autorisés en Europe
INTERVIEW - Catherine Geslain-Lanéelle, directrice de l'Agence européenne de sécurité des aliments (Efsa), défend son bilan et répond à ses détracteurs.

Toutes les interviews

Etre Psychiatre: un travail périlleux mais exaltant

Quand j'ai fini mes études de médecine, je n'avais pas conscience de la mission à laquelle j'étais destiné. Il faut dire qu'en dehors du savoir technique qui nous était dispensé à l'université, nos premiers pas dans ce monde passionnant du soin n'ont pas été accompagnés. Nos aînés, dont le rôle était aussi de nous tenir par la main et de nous guider dans ce métier, ont failli. Sans doute parce que certains d'entre eux, accablés par le travail quotidien, n'avaient pas de temps à consacrer à ce travail initiatique….car il s'agit bien de cela, d'une initiation. D'autres ont probablement failli par désintérêt ou par méconnaissance de l'importance de la relation maître-disciple. Mais il n’est pas question ici de faire le procès de nos aînés. Je voulais simplement faire part de l'état d'esprit dans lequel, personnellement, j'étais à la fin de mes études.

J'ose espérer que je ne fus pas seul dans cette situation.

Quand j’ai quitté la faculté de médecine, frais émoulu, j'étais, certainement comme beaucoup d'autres étudiants d'ailleurs, paré pour faire le diagnostic d'une typhoïde ou d'une méningite. J'avais également la compétence pour pratiquer une ponction lombaire, inciser un abcès ou assister une parturiente à un accouchement. Mais j’étais aussi animé d'un enthousiasme sans bornes et comme un adolescent attendant son premier rendez vous amoureux, je manifestais de la fébrilité et de l’empressement. Je trépignais d’impatience, je voulais vite faire mes preuves.

Cependant, je ressentais au fond de moi une indicible inquiétude, un malaise que je ne comprenais pas bien et que je n'ai pas tout de suite identifié. Au fond, j'avais peur. Je le compris plus tard. J'avais peur parce que je sentais bien que mon métier ne se résumait pas à traiter des maladies. Il y avait de toute évidence quelque chose de plus important, de plus grave, de plus solennel. Il est probable, non je pense à cet instant même que cela est certain, que cette indicible «angoisse» fut quelque part responsable du choix de mon métier actuel, et qu'elle m'ait finalement amené à croiser sur le cours de mon débutant destin de psychiatre celui qui allait m'aider à donner un sens et une cohérence à ma vocation. Monsieur Boucebci. Le respect et les droits du malade étaient son credo. Son métier était au dessus de tout. La connaissance et le travail étaient pour lui des choses fondamentales et pérennes. Il était généreux avec ses patients, avec ses élèves aussi, auxquels il donnait de son temps et de son savoir sans compter. Ces valeurs m’ont fait prendre conscience de l’importance du métier qui m’attendait. Faire mes premiers pas de jeune médecin auprès de ce maître m’a permis de mesurer la solennité de cette mission. Je voudrais en profiter pour lui exprimer ici toute ma gratitude. Je lui en serais toujours reconnaissant.

Etre Psychiatre : un métier exaltant.

J'ai, durant ma formation de spécialiste des troubles psychiques, appris à d’abord être médecin puis à devenir psychiatre. La dimension humaniste de mon futur métier m’est apparue soudainement. Le contact avec mes premiers malades, et avec la souffrance psychique qu’ils manifestaient, n’y est pas étranger. Mon inquiétude s’est alors estompée pour laisser la place à un sentiment que je connaissais déjà à la fin de mes études de médecine. Une sorte d’excitation, d’enthousiasme et même d’exaltation, toutefois vite pondérée par la prise de conscience de la solennité de ce métier et par l’attentive proximité de notre maître.

Au fur et à mesure que je progressais dans le métier de psychiatre, j'apprenais à écouter et à entendre. J’ai surtout mesuré l’importance de la mise en place des conditions favorables à l'émergence du dialogue singulier qui doit animer la relation entre le médecin et son malade. Un dialogue qui doit permettre à la souffrance de s'exprimer sans réserve, sans peur, sans contrainte et dans le respect total du sujet, de l’Homme. Soulager la souffrance, «prendre soin de l’Homme». Qu’y a-t-il de plus exaltant ? En particulier aujourd’hui. Tout un chacun sait que la médecine actuelle a perdu de sa dimension humaine, son objet originel.

Les spécialités se multiplient et saucissonnent le sujet qui n’est plus qu’un ensemble d’éléments, de pièces qui peuvent tomber en panne et qu’il faut arranger. Les progrès technologiques compliquent les choses réduisant ainsi le contact entre le médecin et son malade. Les appareils de plus en plus sophistiqués et l’inflation de leur usage à des fins diagnostiques médiatisent la relation médecin-malade qui est réduite à sa plus simple expression. «Bonjour, asseyez vous, nous allons pratiquer une échographie». Silence, le médecin s’affaire à faire son examen. C’est fini, «tout va bien, au revoir Monsieur», «au revoir docteur». Tout cela se passe dans une chambre obscure où le patient et le médecin peuvent à peine se distinguer. Chacun de nous, présent ici, a pu vivre une situation semblable et subir l’angoisse de l’examen et de l’attente du résultat, du verdict.

Devenue trop spécialisée et trop technique, la médecine est aujourd’hui trop pressée, elle ne prend plus le temps d’écouter et de comprendre la souffrance, de lui donner du sens. Elle s’empresse d’aller au diagnostic, de repérer l’organe coupable, responsable de la maladie. Elle ne prend plus le temps d’informer le sujet sur son état de santé, sur la nature des examens qui sont pratiqués et sur leur but. Les progrès réalisés par la médecine grâce à l’apport de la technologie sont indéniables. Il n'est pas de notre intention de les occulter, mais ils gagneraient à être accompagnés de la permanence d’une relation rassurante avec le sujet.

La médecine actuelle traite avec, par bonheur, une grande efficacité. Mais cela serait mieux si elle pouvait faire l’effort de soigner.
Je dis cela à dessein.

Je le dis parce que devant le recul de la relation médecin-malade dans la pratique médicale, le sujet n’a plus d’autres recours que le psychiatre. Le sujet sait que dans le dialogue singulier qui le lie à ce dernier, il y a un espace pour parler de soi, de ses difficultés, de sa vie, de sa souffrance et enfin de ce pourquoi il va voir le médecin : sa maladie. Il sait aussi qu’il peut se laisser aller, exprimer et vivre ses émotions. Le dialogue permet de connaître le malade, de connaître sa vie, ses difficultés, son environnement familial, social, professionnel, etc. Prendre le temps d’écouter et de comprendre permet de faire des liens entre les événements qui ont parcouru l’histoire du sujet et la souffrance qu’il présente aujourd’hui. «Tout symptôme a une valeur dans le passé, dans le présent, et pour l’avenir», disait déjà Ibn Sina (Avicenne). Il est maintenant bien établi que la maladie n'est pas un accident de parcours. Elle a une signification et du sens. Le sujet ne tombe pas malade, il le devient. La maladie et la santé aussi sont un devenir et ce devenir est en relation étroite avec l’existence du sujet. La médecine de famille a intuitivement compris cela, la médecine psychosomatique aussi. Le développement de la psychologie médicale et de la psychologie de la santé a permis de comprendre aujourd’hui que c’est dans la connaissance de l’Homme et de sa condition qu’il faut chercher les raisons de l’émergence de la souffrance. Tant mieux, car il y va de l’avenir de sa santé.

Prendre conscience de la dimension humaine de la souffrance et y apporter les soins nécessaires : c’est cela qui est particulièrement passionnant, exaltant.

Etre psychiatre : un métier périlleux ?

Il est bien entendu que le péril ne vient pas du malade, de sa dangerosité supposée ou réelle. En 25 ans d’exercice de la psychiatrie, je ne me suis à aucun moment senti menacé par les sujets que je reçois. Il est bien connu que l’agressivité de certains malades est rarement tournée vers le médecin traitant, hormis dans quelques cas très particuliers qu’il ne me semble pas utile de détailler ici. Par ailleurs, et cela peut être une réalité, la croyance veut que le destin de tout psychiatre est de subir le sort de ses malades. Devenir un jour ou l’autre, fou. Vrai ou faux ?

Il est sûr que chaque consultation constitue un «coup de boutoir». Ce qui arrive, et c’est bien connu aujourd’hui, dans toutes les professions aidantes comme les pompiers, les policiers, les infirmières et autres assistantes sociales, mais bien sûr aussi les médecins et psychiatres. Toutes les professions qui amènent le sujet à s’engager émotionnellement et affectivement dans la tâche et le travail de tous les jours sont concernées. Chaque souffrance «déposée» sur le bureau du psychiatre entre, malgré lui, en résonance avec sa propre vie et ses propres affects, à moins qu’il n’arrive à tenir à distance la détresse du malade et à se murer dans une hypothétique neutralité bienveillante. Ce qui me semble une gageure,

Que mes confrères adeptes de la psychanalyse me pardonnent. Je ne souhaite en aucun cas polémiquer. Néanmoins, je ne crois pas aux vertus thérapeutiques de la neutralité. Ma conviction est qu’il est impossible de rester insensible à la détresse. La médecine est à mon sens une aventure humanitaire et à ce titre, elle s’encombre toujours et nécessairement d’une part d’empathie. Une dose de sensibilité est indispensable pour comprendre et soigner. Je dirais même qu’il n’est pas inopportun de manifester cette empathie pour accompagner l’acte thérapeutique. Y a-t-il alors, un réel risque pour la santé du psychiatre ? Je lisais, il y a quelques jours, que les médecins sont des sujets, plus que toute autre profession, particulièrement exposés au suicide. Et il semble que les psychiatres le sont davantage, six fois plus encore. Mais est-ce qu’une attitude neutre modifie ce risque ? J’en doute.

En réalité, le péril est ailleurs. Il est dans les nombreux pièges et erreurs, voire fautes, auxquels expose le métier de psychiatre.

«Etre psychiatre, c’est emprunter une longue route pas toujours facile…» avait écrit Boucebci.
Ceci est vrai à plusieurs titres.

D’abord, comme dans toute autre spécialité, le psychiatre n’est pas à l’abri de l’erreur médicale, de l’erreur diagnostic. Et si en médecine, le diagnostic est relativement aisé du fait de la rapidité du consensus autour d’une affection donnée, en psychopathologie cela devient plus complexe, en particulier quand il s’agit de différencier le «normal» du «pathologique». Tous les psychiatres se rappellent de l’injuste procès qui a été fait, il y a quelques dizaines d’années, à la psychiatrie par un courant nouveau qui était plus animé par des considérations politiques que par l’intérêt du malade : l’antipsychiatrie. Ce courant, défendu par des confrères, avait tenté de semer le doute sur l’existence même de la maladie mentale. «Il n’y a pas de folie, c’est la société qui est malade». La maladie mentale est brusquement devenue l’alibi d’une nouvelle discipline, la «sociatrie». Cette polémique qui participait plus de la manipulation politique que d’un intérêt particulier pour le malade, n’a pas résisté à la réalité du terrain. Nous y reviendrons.

Le débat sur le consensus diagnostic se heurte aussi aux problèmes de la concordance des références théoriques qui donnent sa substance à la psychiatrie. La psychanalyse, la psychologie comportementale, systémique, la psychobiologie, etc. Chaque référence s’accroche à son dogme et n’en démords pas. Ces disputes de chapelles sont toujours d’actualité. Elles entravent parfois l’acte thérapeutique mais favorisent surtout l’émergence, à tort plus souvent qu’à raison, de nombreuses pratiques qui exercent une médecine parallèle «para psy, para médicales» et qui peuvent constituer un véritable danger pour le sujet.

Il faut dire que la psychiatrie, discipline à part entière de la médecine, je crois qu’il faut régulièrement le rappeler, a pris ses responsabilités en se dotant d’un instrument de consensus diagnostic international, le CIM (classification internationale des maladies) et le DSM (manuel de diagnostic de l’association américaine de psychiatrie). Le psychiatre qui s’y réfère sait de quoi il parle quand il évoque un diagnostic, et il sait aussi que son collègue de l’autre bout du monde parle de la même chose. Mais cela suffit-il à protéger le patient ? De toute évidence, ce n’est pas le cas.
L’erreur morale et/ou éthique guette aussi le psychiatre. Les références religieuses, politiques ou tout simplement philosophiques peuvent obscurcir la clairvoyance du médecin et entacher son acte thérapeutique. Le consensus diagnostic et le soin se heurtent ainsi aux convictions et croyances qui servent de références théoriques au psychiatre et guident son acte thérapeutique. Dans certains cas, le médecin n’est plus dans son rôle, qu’il soumet totalement à ses convictions religieuses. Nous assistons, particulièrement aujourd’hui, à une inflation de la religiosité. Ce qui en soit est un problème personnel. Mais y emprisonner le malade sous ce prétexte ne constitue pas une erreur mais une faute médicale grave. Par ailleurs, de nouveaux gourous, «qui exercent» loin des pratiques traditionnelles habituelles, ont investi le domaine du soin. Les dégâts sont considérables. Cette «mainmise» sur le malade est, dans de nombreux cas, rendue possible grâce à la collaboration et à la complicité de certains médecins et psychiatres. Le malade a droit, en particulier dans la souffrance, au respect de ses convictions et croyances. Il ne doit pas être abusé. Surtout par le médecin. Ce dernier ne doit pas mettre ses convictions religieuses et politiques au service de son métier et profiter de la détresse du sujet pour exercer son influence. Les valeurs religieuses, philosophiques, politiques ne doivent en aucun cas déterminer la conduite de l’acte thérapeutique. C’est l’essence même de la doctrine hippocratique. Mais a-t-elle encore un sens chez nous ?
«…J’ai respecté l’homme dans son essence libertaire», écrivait Boucebci.

Le médecin et le psychiatre en particulier ont toujours été préoccupés par la protection des biens et par la sauvegarde des droits du malade et du malade mental en particulier. Pour ce faire, des lois qui font partie intégrante du code de la santé ont été établies avec le concours des juristes. Plus tard ont été défendus les droits à la santé et à l’information, mais surtout à l’exercice du libre arbitre, dans la dignité. Le droit à la santé est indissociable des droits de l’Homme et du citoyen. Le psychiatre est naturellement à l’avant-garde de cette revendication qui constitue un acte de citoyenneté largement assumé par de nombreux confrères.
Nous sommes là de plain-pied dans le champ politique.

Pourquoi pas, si l’acte politique milite pour l’épanouissement des droits du malade et de l’Homme et s’il contribue à l’émancipation des libertés démocratiques. Le psychiatre est aussi un citoyen qui est interpellé par la vie de la cité. A ce titre, il a la responsabilité de s’exprimer. Par la nature même de sa fonction, celui-ci est en quelques sortes un vigile social. Il dérange par ses propos, par ses prises de position concernant notamment les problèmes qui engagent la société et ses valeurs philosophiques, religieuses, politiques, etc. Est-il toujours dans son rôle en mettant le pied à l’extérieur du champ de la médecine ? Le péril est là aussi. Mais faut-il s’y dérober ? Je ne le crois pas.

Inscrire la psychiatrie dans une dimension politique a d’abord eu son effet pervers. Nous évoquions le rôle de l’antipsychiatrie et des idées politiques qui ont animé cette polémique. La dérive de la politisation de la psychiatrie a atteint son maximum d’horreur avec l’empire bolchévique. Nous connaissons tous ici les dégâts engendrés par la psychiatrie des goulags de l’ancien bloc des pays de l’est. Cette période a été un cauchemar pour tous les psychiatres, d’abord et avant tout pour les psychiatres soviétiques, mais elle a été surtout un cauchemar pour ceux qui en ont été les victimes. Nous pouvons en débattre longuement, mais ce n’est ni le moment, ni l’endroit. Quoique…nous devrions peut être regarder ce qui se passe chez nous.

«… j’ai chaque jour essayer de soigner la souffrance sans jamais en tirer profit…».
Ce propos de M. Boucebci est comme une mise en garde qui avertit de la difficulté à résister à la tentation du pouvoir que donne le statut de médecin mais surtout celui de psychiatre. La proximité avec l’appareil judiciaire, par le biais des expertises notamment, est un piège dans lequel il est difficile de ne pas tomber. Le profit qu’une telle situation peut générer aiguise les appétits. L’expertise médico-légale, quelques fois juridico-politique, d’ailleurs, est une situation qui piège souvent le psychiatre, certains psychiatres, qui cèdent à l’illusion de la toute puissance que confère un tel rôle social. Il oublie la mission de protection des droits du malade pour laquelle il a été commis expert, pour se mettre au service de ses désirs, de ces desseins, ou de toute autre considération toujours éloignées de l’intérêt du sujet. Le pouvoir et plus prosaïquement le gain financier constituent le profit immédiat recherché. La dignité et la liberté du malade mais aussi celle de la médecine et de la psychiatrie sont mises au service de la cupidité. La morale et l’éthique professionnelles sont foulées au pied. Ces cas de figures ne sont malheureusement pas rares, chez nous et ailleurs. Ceci n’est pas une faute médicale grave, c’est un crime. Ce médecin, ce psychiatre, bafouent les lois de l’honneur et de la probité chères au serment d’Hippocrate. Mais il y a bien longtemps que ce dernier n’a plus été prêté dans nos facultés.

Conclusion

Je rends à nouveau hommage à mon maître Mahfoud Boucebci et pour conclure mon propos, je vous invite à méditer ces quelques mots qu’il a écrit dans le préambule de son livre « psychiatrie, société et développement ».
«Dis moi quelle conception tu as du malade…psychiatrique, je te dirais à quel modèle de société et à quelle civilisation tu aspires dans ton INCONSCIENT».