C’est aussi un marqueur prédictif du risque de décès à long terme en cas de maladie coronarienne établie malgré les avancées thérapeutiques de revascularisation.

C’est dans ce contexte lourd, où planent en outre des incertitudes sur les effets des traitements anti-hyperglycémiants sur la mortalité, que des auteurs suédois ont entrepris d’évaluer l’impact du traitement antihyperglycémiant sur la mortalité à long terme des patients atteints de diabète de type 2 (DT2) ayant eu une coronarographie.

L’étude rétrospective menée à cet effet s’est appuyée sur les données de deux registres suédois, le Swedish Coronary Angiography Angioplasty Register (SCAAR) et le Swedish National Diabetes Register, et a inclus 12 515 patients atteints de DT2 ayant eu, entre le 1er janvier 2001 et le 31 décembre 2009, une angiographie coronarienne.

Ces patients ont été répartis, selon le traitement visant à contrôler l’hyperglycémie, en quatre groupes : le premier était sous régime alimentaire seul (n = 2 428 patients), le deuxième sous seuls médicaments anti-hyperglycémiants per os (n = 5 051), le troisième recevait une insulinothérapie en complément des traitements oraux (n = 2 803), et le quatrième était traité uniquement par insuline (n = 2 233).

De nombreux facteurs potentiellement confondants, tant pour les maladies cardiovasculaires que pour le diabète, ont été pris en compte dans ce travail : notamment l’âge, le sexe, l’indication de la coronarographie, le tabagisme, les antécédents d’infarctus du myocarde, d’angioplastie coronarienne percutanée, de pontage coronarien, l’année d’enregistrement dans le SCAAR, le centre hospitalier, l’existence d’une insuffisance rénale, le passage en dialyse, les antécédents d’AVC, d’artériopathie périphérique et d’amputation, d’HTA, la prise d’un traitement hypolipémiant, l’existence d’une rétinopathie, la durée du diabète, le taux d’hémoglobine glyquée – HbA1c.

Dans cette population d’étude de plus de 12 500 diabétiques de type 2 (62 % d’hommes), âgée en moyenne de 68,5 ± 9,3 ans, l’analyse recense, sur un suivi moyen de 4,14 ± 2,0 ans, 3 093 décès toutes causes.

Les taux de mortalité étaient de 19,2 % dans le groupe sous régime seul, de 17,4 % dans celui sous antihyperglycémiants oraux seuls, de 22 ,9 % dans le groupe sous insuline + hypoglycémiants per os, et de 28,1 % sous seule insulinothérapie.

En comparaison du groupe uniquement sous mesures diététiques, après ajustements, c’est à l’insulinothérapie que cette étude associe un risque accru de décès, que le traitement du DT2 par insuline soit associé aux anti-hyperglycémiants oraux (ratio de risque [RR] = 1,22 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 1,06 à 1,40 ; p < 0,005), ou que l’insulinothérapie soit utilisée seule (RR = 1,17 ; IC95 de 1,02 à 1,35 ; p < 0,01).

Le traitement par insuline chez les patients atteints de diabète de type 2 ayant eu à être examinés en coronarographie apparaît, dans cette étude suédoise, associé à une augmentation du risque de décès à long terme.

L’insulinothérapie est-elle, chez ces diabétiques de type 2, un marqueur de diabète avancé, ou une cause directe d’effets délétères sur la mortalité à long terme ? Malgré les ajustements ici poussés, l’impact de comorbidités et de complications du diabète confondantes résiduelles susceptibles de sous-tendre l’association observée reste possible, et le rôle possiblement défavorable de l’insulinothérapie exogène n’est pas exclu.

Des études complémentaires sont nécessaires pour éclaircir ces liens potentiels. L’enjeu est de taille, il s’agit de déterminer le traitement antihyperglycémiant optimal dans une population à haut risque de maladie cardiovasculaire, et à haut risque de décès, celle des patients atteints de DT2, de plus en plus nombreux.


Dr Julie Perrot

Saleh N et coll. : Long-term mortality in patients with type 2 diabetes undergoing coronary angiography: The impact of glucose-lowering treatment. Diabetologia. Publication en ligne le 8 mai 2012. (DOI: 10.1007/s00125-012-2565-6).