Le très haut risque était défini par le stade cT3b-T4 (extension clinique aux vésicules séminales dans 80,4 % des cas ou aux organes adjacents, dans 19,6 % des observations) mais non métastasés. Pour ces stades, la PR est considérée comme optionnelle, beaucoup d'urologues estimant que ces patients sont inopérables. La dernière recommandation française va d'ailleurs dans ce sens (2).

Entre 1989 et 2004, 51 patients atteints de CaP à très haut risque ont subi une PR. L'analyse de survie de Kaplan-Meier a été utilisée pour calculer les taux de survie sans progression biochimique (SPB), de survie sans progression clinique (SPC), de survie spécifique au cancer (SSC) et de survie globale (SG). Les modèles multivariés de Cox ont été utilisés pour déterminer la puissance prédictive des variables cliniques et pathologiques des SPB et SPC.

Une survie sans progression clinique de plus de 70 % à 10 ans

Le suivi médian a été de 108 mois (de 11 à 210 mois). La médiane du PSA a été de 16,9 ng/mL (de 2,8 à 123).  Les scores de Gleason (SG) médians, biopsiques et sur pièces anatomiques, ont tous deux été évalués à 7 (respectivement de 4 à 10 et de 5 à 9).

La sur-stadification était fréquente (37,2 %) : quatre patients (7,8 %) avaient un stade pathologique pT2 (tumeur limitée à la prostate) tandis que 15 (29,4 %) avaient une extension extra-capsulaire seulement (pT3a) ; pour 23 patients (45,1 %), l'invasion des vésicules séminales a été confirmée (pT3b) et 9 (17,7 %) avaient une invasion d'une structure adjacente (pT4) ; 11 patients (21,6 %) avaient un envahissement ganglionnaire.

Trente-deux patients (62,7 %) avaient des marges chirurgicales positives. À 5 et 10 ans, les survies sans progression biochimique étaient respectivement de 52,7 % et 45,8 %, les survies sans progression clinique de 78,0 % et 72,5 %, les survies spécifiques au cancer de 91,9 % et 91,9 % et les survies globales de 88,0 % et 70,7 %.

Dans les modèles multivariés de Cox, le stade pathologique était un facteur prédictif indépendant de survie sans progression biochimique, tandis que les PSA et le score de Gleason préopératoire étaient des facteurs prédictifs indépendants de survie sans progression clinique.  Il faut souligner également que près d'un quart des patients n'a pas eu besoin de traitement adjuvant sur la durée du suivi.

La gestion des cancers de la prostate à haut risque (cT3b-T4) comporte généralement un traitement multimodal dont la PR pourrait donc être la première étape (3).

Dr Gérard Loeb

1) Joniau S et coll. : Radical prostatectomy in very high-risk localized prostate cancer: Long-term outcomes and outcome predictors. Scand J Urol Nephrol 2012. Publication avancée en ligne le 27 février 2012.

2) Salomon L et coll. : Recommandations en Onco-Urologie 2010 : Cancer de la prostate. Progrès en Urologie (2010), 20 Suppl. 4, S217–S252.

3) Schostak M et coll. : Radical prostatectomy in the 21st century - the gold standard for localized and locally advanced prostate cancer. Front Radiat Ther Oncol 2008;41:7-14.